RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO SEMPLICE
Art. 5 comma 1 del Decreto Legislativo 14 marzo 2013, n. 33 (“Decreto Trasparenza”)

AFM Spa 
Via Setteponti, 68 
52100 Arezzo
   	afmamministrazione@pec.flynetitalia.it

La/il sottoscritta/o ................................................................. nata/o a.......................................... (prov.........) il…......................................., residente in ………………………………………................................................. (prov.........) via ..........................................................................................................................n................
e-mail ................................................................................ cell. ……………………........... tel. ……………....................
fax ................................... in qualità di .......................................................................................................(1)

CHIEDE
in adempimento alle disposizioni di cui all’art. 5, commi 1, 2, 3 e 6, del Decreto Legislativo 14 marzo 2013, n. 33, la pubblicazione della seguente documentazione / informazione / dato: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(2)

[  ]che non risulta pubblicato sul sito www.farmaciecomunaliarezzo.it
[  ] che risulta pubblicato in maniera parziale sul sito www.farmaciecomunaliarezzo.it

Chiede inoltre la contestuale trasmissione per via telematica (posta elettronica o telefono o fax) alla/al sottoscritta/o di quanto richiesto, ovvero la comunicazione dell’avvenuta pubblicazione, indicando il collegamento ipertestuale a quanto forma oggetto dell’istanza, entro 30 giorni dalla data di ricevimento della richiesta da parte di AFM Spa.

Inviare comunicazione di riscontro alla presente richiesta a .........................................................................(3)

Luogo e data ………................................ 	Firma per esteso e leggibile ...........................................................

Si allega: copia cartacea o scansione digitale del documento di identità.
1)	Indicare la qualifica nel caso si agisca per conto di una persona giuridica.
2)	Specificare il documento/informazione/dato di cui è stata omessa totalmente o parzialmente la pubblicazione obbligatoria; nel caso se ne sia a conoscenza specificare la norma che impone la pubblicazione di quanto richiesto.
3)	Inserire l’indirizzo telematico al quale si chiede venga inviato il riscontro alla presente richiesta (email/tel/fax).

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003
AFM Spa in qualità di titolare del trattamento dei dati personali La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per l’accesso civico vengono trattati per scopi strettamente inerenti all’esercizio del diritto d’accesso civico, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari vigenti. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del Codice privacy (D.Lgs. n. 196/2003), rivolgendosi al all’incaricato del trattamento.