RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO SEMPLICE
Art. 5 comma 1 del Decreto Legislativo 14 marzo 2013, n. 33 (“Decreto Trasparenza”)

AFM Spa 
Via Setteponti, 68 
52100 Arezzo
   	afmamministrazione@pec.afmarezzo.it

La/il sottoscritta/o ................................................................. nata/o a.......................................... (prov.........) il…......................................., residente in ………………………………………................................................. (prov.........) via ..................................................................................................................................n................
e-mail ................................................................................ cell. ……………………........... tel. ……………....................
fax ..................................... in qualità di .........................................................................................................(1)

CHIEDE
in adempimento alle disposizioni di cui all’art. 5, commi 1, 2, 3 e 6, del Decreto Legislativo 14 marzo 2013, n. 33, la pubblicazione della seguente documentazione / informazione / dato: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(2)

[   ] che non risulta pubblicato sul sito www.farmaciecomunaliarezzo.it
[   ] che risulta pubblicato in maniera parziale sul sito www.farmaciecomunaliarezzo.it

Chiede inoltre la contestuale trasmissione per via telematica (posta elettronica o telefono o fax) alla/al sottoscritta/o di quanto richiesto, ovvero la comunicazione dell’avvenuta pubblicazione, indicando il collegamento ipertestuale a quanto forma oggetto dell’istanza, entro 30 giorni dalla data di ricevimento della richiesta da parte di AFM Spa.

Inviare comunicazione di riscontro alla presente richiesta a .........................................................................(3)

Luogo e data							Firma per esteso e leggibile 

............................……….						..............................................................

Si allega: copia cartacea o scansione digitale del documento di identità.

1)	Indicare la qualifica nel caso si agisca per conto di una persona giuridica.
2)	Specificare il documento/informazione/dato di cui è stata omessa totalmente o parzialmente la pubblicazione obbligatoria; nel caso se ne sia a conoscenza specificare la norma che impone la pubblicazione di quanto richiesto.
3)	Inserire l’indirizzo telematico al quale si chiede venga inviato il riscontro alla presente richiesta (email/tel/fax).

Informativa sul trattamento dei dati personali
“Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, la informiamo che A.F.M. Spa, (P.I. 01457680518 - pec afmamministrazione@pec.afmarezzo.it) è Titolare del trattamento dei dati personali conferiti nel presente modulo necessari alla esecuzione della sua richiesta. Per l’esercizio dei diritti previsti dagli artt. da 15 a 22 del Regolamento UE 2016/679, può inviare una comunicazione all’indirizzo privacy@afmarezzo.it. Per conoscere le informazioni complete sul trattamento dei suoi dati personali, può prendere visione dell’informativa completa al link https://www.farmaciecomunaliarezzo.it”